Le Cercle d’Escrime La Licorne

BULLETIN D’INSCRIPTION
aux tournois des 22 & 23 mars 2003

A faire parvenir pour le mercredi 19 mars 2003 à :
Madame Hendrix I.
Rue Camille Charlier, 8
B – 5020    FLAWINNE
Tel & Fax : 	depuis la Belgique : 081/73 74 10
	depuis l’étranger : indicatif international suivi de 32 81 73 74 10

Nom et adresse du cercle : 

Personne à contacter (nom et n° de téléphone) :

A compléter si vous inscrivez plus de 3 tireurs (tireuses) à la même arme :
 	nous mettons un arbitre à votre disposition :
	Nom de l’arbitre : 
•	nous payons le droit d’inscription complémentaire de 25 €
Nom de la personne qui payera le droit : 

NOM et Prénom	Arme	Catégorie